2.2 认错是一种成长，接受不完美！

聪明的人会从自己的错误中反思学习，而有智慧的人会从他人的错误中学习。

在企业管理中，犯错是不可避免的。失败是成功之母，而错误也是成功之母！成功者会将错误变成通向成功的阶梯。

👉 认错后才能躬身入局、走进现场。

 2.3 不二过的关键在于锁定错误的源头 

虽说已经有了严谨的体系管控基础，但在生产管理的过程中难免会遇到失败与错误，比如品质异常、生产延期交付、成本异常等等，通过对异常和错误事件根本原因的分析，采取再发生措施，避免事故、错误事件的重复发生，这就是 “不二过”。

提到根本原因分析，我认为最有效的工具非 5 WHY 莫属。

"5 WHY" 并不是简单的问 5 个为什么，而是从三个维度来层层剖析问题的根本原因：

➡ 制造的维度 - 为什么会发生？ 

➡ 检验的维度 - 为什么没有发现？ 

➡ 体系/流程的维度 - 为什么没有预防？

通过每个维度连续 5 次或 N 次询问，得出最终结论。只有以上三个维度的问题都探寻出来，才能发现根本问题，最终找到解决方法。

 2.4 知错能改，善莫大焉！

根因找到了，接下来自然就是制定和执行改善对策，也就是 PDCA 的最后一环 -  Action。行动起来，执行改善对策，做出改善，这个环节就是 Action。

对照以下图示，看一看你所执行的改善对策属于哪一类 Action 呢？

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✔ 在企业管理中，不要害怕犯错，犯错是一种勇气，特别是在这样一个变革的时代，我们尤其要拥抱创新精神。

✔ 认识错误的关键是需要一颗包容的心，接受不完美，接受错误。这样我们才能躬身入局，走进现场。

✔ 从源头解决问题，需要使用 “5 WHY” 的方法。

✔ 真正做到不二过，改善对策很关键，尤其是防止再发的对策，这个时候需要结合防错精神，从系统、流程、管理面水平展开。